Suite au scandale d’ORPEA, le rapport de la Mission d’information du Sénat sur les EHPAD établit sans surprise le constat accablant de la défaillance du contrôle par les autorités de tutelle. J’ai porté une contribution au nom du groupe Ecologie Solidarité et Territoires. La voici dans son intégralité.
Le scandale ORPEA souligne la relative faillite de la mission de contrôle des différents corps d’inspection, du fait surtout de leur impuissance à auditer les comptes au niveau du groupe, impuissance renforcée par l’opacité et l’incomplétude grandissante, depuis 2015 – soit depuis l’accélération de son expansion internationale – des informations financières listées par le groupe dans ses états financiers consolidés, notamment quant à ses filiales hors de France, (sur 40 filiales luxembourgeoises, seules 3 filiales répertoriées – ayant concerné au moins un actif français en contradiction avec les réponses de M. Le Masne ancien DG du groupe).
Les montages « offshore » complexes appuyés sur des sociétés écran se multiplient pour servir la stratégie de cession d’ORPEA d’ici 2024 d’un quart de son parc immobilier – au moins disant fiscal pour le vendeur et l’acheteur. Le dernier rapport sur l’exercice 2021 postérieur à la mission ne déroge pas à cette absence délibérée de transparence et à cette interprétation plus que restrictive des normes comptables, en limite de conformité d’avec les exigences de l’Autorité des Marchés Financiers. Le recours aux sociétés servant de plateforme chez ORPEA est assez inhabituel en regard d’autres grands groupes et avant « de faire école » devrait faire l’objet d’obligations de transparence quant à l’identité des investisseurs étrangers voire des bénéficiaires anonymes de ces transactions.
La fuite en avant spéculative du privé lucratif
Le scandale ORPEA doit aussi être analysé en regard du modèle économique des grands groupes privés à but lucratif : une expansion sans fins (au sens de sans finalité sociale et sans arrêt) questionnant la durabilité du modèle et de ses sources d’extraction de profits.
Analyse permise à partir des rapports du cabinet Cictar et de 3E Consultants, expertises impossibles en interne d’ORPEA du fait de l’opposition du syndicat majoritaire « maison » tout comme du fait de l’affaiblissement des instances de régulation interne des salariés suite aux ordonnances Pénicaud et aux lois Travail (pointé dans le rapport AGAS IGF). Il est grand temps de rétablir les CHS-CT qui auraient pu alerter sur ces atteintes à la dignité et à la sécurité des résidents comme de renforcer les CVS en les faisant tous deux destinataires, pour avis, d’un rapport de synthèse annuel des Fiches d’événements indésirables.
L’analyse des deux leaders du secteur, ORPEA & KORIAN souligne des constantes stratégiques avec des caractéristiques plus prononcées voire plus risquées chez ORPEA : pour ORPEA, des taux de profitabilité exceptionnels, une course effrénée à la croissance notamment externe, l’internationalisation à marche forcée, financée essentiellement via l’endettement financier – plus de 5 milliards d’endettement financier net en dix ans, générant des frais financiers en hausse, 158 Millions en 2020 – et via les capitaux flottants (80 % de l’actionnariat) attirés par les perspectives de profit qui se traduisent en distribution de dividendes (près d’un demi-milliard de 2011 à 2021) et surtout en valorisation à la hausse des cours de bourse et depuis 2014 par la vente des actifs immobiliers (plus-value spéculative et optimisée par le jeu des filiales à l’étranger).
De 2011 à 2020, ORPEA a distribué 414,5 Millions de dividendes (puis 58 M en 2021), alors même que sa capacité d’autofinancement est très loin de couvrir ne serait-ce que ses investissements d’exploitation (ces derniers sont supérieurs de 2 milliards à la CAF) et a fortiori sa politique de croissance externe par acquisitions (2,3 milliards). C’est donc la dette qui finance l’écart négatif de flux de trésorerie comme elle finance la distribution de dividendes (représentant jusqu’à 79 % du résultat net consolidé en 2018 malgré la dénégation de M. Le Masne).
La dette (d’abord bancaire puis progressivement hypothécaire et en crédit-bail immobilier) a permis la croissance de 350 % de son chiffre d’affaires en une décennie.
De plus, le groupe emprunte au-delà de ses besoins d’investissements pour se constituer un flux de trésorerie de près d’un milliard ce qui lui permet d’acquérir des groupes entiers à l’étranger quelquefois en achetant seulement l’exploitation et non les murs gérés en crédit-bail.
Malgré des résultats opérationnels courants exceptionnels obtenus y compris comme le montre les audits par des transferts de dotations provenant des sections soins et dépendance, de la pression sur le personnel, des économies sur la qualité ou de l’optimisation fiscale, ce modèle reposant sur une croissance externe débridée financée par la dette conduit à une dégradation progressive des indicateurs financiers (endettement financier net sur capitaux propres ou sur la CAF, ratio ICR) qui « oblige » à durcir les objectifs de rentabilité et à une fuite en avant pour maintenir le financement alternatif boursier et respecter les clauses des banques prêteuses (covenant relatif au seuil de ratio de levier financier par exemple).
Le modèle économique « qui s’emballe » embarque toutes les parties prenantes qui l’ont nourri y compris les banques dont les taux d’intérêt élevés pèsent sur le service de la dette et prêtant chaque fois de nouveau pour être remboursées des prêts antérieurs en faisant plus ou moins rouler la dette. La logique interne exige toujours plus de cash-flow, de surprofits et de croissance selon un mécanisme de fuite en avant de type Ponzi : « s’arrêter c’est risquer l’effondrement ».
Le groupe est ainsi sensible à la conjoncture économique ou financière (obligation de couvrir la dette contre le risque de relèvement des taux d’intérêt) ou aux chocs externes comme le scandale qui le touche affectant la confiance de la bourse et provoquant le désengagement d’actionnaires de fonds d’investissement de pension engagés formellement à des placements responsables. Le protocole de conciliation entre ORPEA et les 6 principales banques prêteuses octroyant 1,7 milliards de nouveaux prêts au groupe lui permettant de subvenir à ses besoins de liquidité et au financement de son exploitation et partant d’assurer ses échéances contractuelles de remboursement, démontre l’imbrication de ces intérêts financiers.
Les nouveaux crédits sont assortis de sûretés mais aussi du privilège de conciliation ce qui leur donne un rang très favorable en cas de procédure collective. Il est aussi exigé 3 milliards de cession d’actifs pour restaurer quelque peu la structure financière.
Enfin, l’historique des opérations de croissance externe du groupe montre que ce modèle économique s’est appuyée sur la France et son modèle français de protection sociale, d’acteur du médico-social et de santé, pour devenir de facto un opérateur Immobilier de santé dont une source importante de profits futurs réside dans les plus-values à la revente régulière d’actifs auprès d’investisseurs immobiliers en contractant en retour des crédits bail (loyers croissants pesant sur les établissements).
Parmi eux, Icade, filiale Immobilière d’Investissement de la Caisse des Dépôts et Consignations engagée via sa Foncière santé dans un plan de croissance en France et à l’international pour la place de leader de l’immobilier santé, rachète ainsi des actifs immobiliers à ORPEA lui permettant de réaliser les plus-values de valorisation de son patrimoine constitué par la dette en échange de crédits-bails. Icade qui « selon l’opportunité du marché et quand les prix s’avèrent supérieurs aux dernières valeurs d’expertise » peut à son tour céder ses actifs à un autre investisseur immobilier entretenant le cycle de l’inflation des actifs et de la spéculation immobilière.
Les grands groupes à but lucratif « exploitant » des places grâce aux autorisations de fonctionnement délivrées par les ARS se font ainsi les passeurs des actifs au secteur immobilier. Ainsi, sans prise de risque compte tenu de la transition démographique, des profits spéculatifs s’engrangent au détriment des usagers et des contribuables (par le recours à l’optimisation fiscale). Icade est quelquefois engagée en tant que co-investisseur avec ORPEA, permettant un effet de levier multiplicateur de son appétit de croissance. Contrôlée par le Parlement, nous préconisons non seulement qu’elle rende compte en toute transparence de ses contrats de transaction mais qu’elle serve dans l’avenir l’intérêt général et l’investissement responsable plutôt que l’expansion du privé à but lucratif en recherche de profits spéculatifs.
Aussi, il nous semble que du fait de la place dans l’offre EHPAD mais aussi de cliniques de soins et psychiatriques de ce groupe, l’audit réalisé chez ORPEA devrait être complété d’un audit sur la santé financière du groupe et la durabilité de sa performance économique (la rentabilité économique baisse depuis 2014) et de ses sources de profit de plus en plus contraires à l’objet des autorisations.
Un (contre)modèle prédateur qui fait tache d’huile
En regard de ces constats, comment expliquer la place laissée et prise par le privé lucratif dans ce secteur notamment cette dernière décennie ?
Tout d’abord par la faiblesse de l’offre publique (dont celle des collectivités territoriales aux ressources asséchées) et de l’économie sociale et solidaire.
Par l’insuffisance chronique des dotations de fonctionnement qui rend difficile l’équilibre des structures, oblige les collectivités à de coûteuses subventions d’équilibre ou les associations à puiser dans leurs fonds propres, ne leur permet pas une politique de croissance organique et facilite l’offre de reprise par le privé lucratif.
Ce sous-financement fait l’objet d’un constat partagé et explique que, du fait notamment du bas taux d’encadrement, le personnel ne passe pas assez de temps auprès des personnes, conduisant, malgré leur engagement, à une situation de « maltraitance institutionnelle ». Aussi, les Pouvoirs Publics ne ferment –ils pas d’autant les yeux sur les moyens par lesquels ces groupes extraient des surprofits d’une activité si peu profitable, y compris par des dérives maltraitantes, qu’ils sont en partie responsables d’une maltraitance indirecte.
Voire qu’ils n’instrumentalisent pas les fortes marges de profitabilité des groupes lucratifs pour contester le sous-financement en invitant les opérateurs publics ou associatifs à prendre modèle et à adopter le management, les critères et méthodes de gestion du secteur privé lucratif puisque « les groupes privés y arrivent largement, à enveloppe identique ».
Dès lors, il convient de revenir sur les mécanismes de cette profitabilité exceptionnelle du secteur et de ces grands groupes : en 2019, le taux de marge opérationnelle (EBITDAR sur CA) du secteur est un des plus profitables en France, celui d’ORPEA émarge à 26,3 % en moyenne sur la décennie 2011-2021. Plus significatif de la pression sur les coûts, la profitabilité opérationnelle après charges locatives (ratio Résultat opérationnel courant sur CA) d’ORPEA caracole à 12,9 % de moyenne sur 2011-2020 et s’avère sensiblement supérieur à celle du CAC 40 (9,3 % sur la période 2017-2022 contre 12,35 % pour ORPEA).
La France, terre de rentabilité, par la fongibilité des comptes.
Si la croissance externe s’est faite massivement à l’étranger ces dernières années, il est notable que le profit brut avant loyers d’ORPEA se génère essentiellement en France alors que le nombre de lits se trouve massivement à l’étranger. ORPEA présente ainsi une image inversée entre l’origine géographique dominante du « cash » (la France élargi au Bénélux en 2018) et celle de l’activité. Même lors de la crise COVID, en 2020, les résultats sont restés excédentaires (30,5 millions) y compris grâce aux 12 millions de subventions d’exploitation et d’un produit d’impôt de 4,8 millions.
Secteur médico-social massivement solvabilisé en France par les fonds publics, le scandale réside peut-être de n’avoir jamais questionné les sources, voies et moyens de ces superprofits en grande partie « français » et prétendument tirés de la principale section hébergement (dont les loyers, en retour de l’investissement immobilier, retour de plus en plus opaque par le jeu des centaines de filiales et participations immobilières très profitables).
Les moyens « d’optimiser la section hébergement » en transférant des recettes qui revenaient aux sections soins et dépendance ou en transférant à ces dernières des coûts de la section hébergement se sont appuyés sur des mécanismes construits au niveau central du groupe dans ce but (RFA versés au groupe puis transformés en fictives prestations de service « sans contrepartie »).
Ces abus mis à jour, et même si les sections soins et dépendance devaient être fusionnées, aucun contrôle ne permettra de garantir la non fongibilité de celles-ci avec la section hébergement d’où les groupes génèrent officiellement leurs profits. Le contrôle de l’imputation analytique des coûts et des produits à la bonne section est une illusion, notamment concernant les frais de personnel et ce d’autant qu’une partie des écritures ne se fait pas au niveau des établissements contrôlés.
Ainsi, imputer sur la section soin, du personnel qui de fait, régulièrement ou par le jeu des remplacements, travaille sur des tâches relevant de l’hébergement permet de saturer le forfait soin tout en baissant artificiellement les coûts de la section hébergement. La multiplication des faisant-fonction ne permet pas seulement des glissements de taches (pour réduite les coûts ou faire face au manque de personnel) mais permet « des glissements de section ». Hier, 70 % du coût du personnel pouvait ainsi passer de la section hébergement à la section soin sans que les quotités de travail réellement réalisés (et traduits dans l’ERRD) ne soient modifiées par rapport à l’EPRD. La fin des clefs de répartition n’y change rien. Et ce, d’autant que ces états sont déclaratifs et réputés « sincères ». Quels contrôles a posteriori et y compris des Commissaires Aux Comptes seraient en mesure de débusquer tous ces déplacements entre imputations et activité réelle et les résultats par sections « reconstitués » au niveau central ?
La multiplication des faisant-fonction, là encore tolérée par les autorités de tarification et ce, bien avant qu’elle ne soit justifiée par la crise du recrutement, doit être enfin fortement régulée. Les faisant-fonction doivent être obligatoirement accompagnés dans leur parcours VAE ou faire l’objet d’une formation promotionnelle en IFAS et ne pas être des « faisant-fonction à vie », sans véritable formation de qualité. Il conviendrait de donner une durée limitée d’exercice sans diplôme des auxiliaires ou ASH faisant fonction comme cela existe pour les cadres faisant-fonction.
De plus, il convient de rendre obligatoires des ratios d’encadrement, ce qui, en cas de sous-effectif programmé ou subi, obligera à « fermer » des places plutôt qu’à intensifier le travail en répartissant la pénurie. La commission a mis à jour l’obsession du Taux d’Occupation (TO) de ces groupes puisqu’ils y puisent les excédents de la section hébergement. Chez ORPEA, un directeur peut recevoir une prime de 600 euros si un des indicateurs d’activité est rempli même si les objectifs de qualité ne le sont pas. Les ratios d’encadrement réguleraient la focalisation sur le TO qui a conduit à des sur-occupations délétères.
La possibilité de contrôler la section hébergement des groupes y compris non habilités à l’aide sociale constituera une avancée mais force est de constater que les groupes privés présentent une capacité redoutable pour transformer à leur « profit » les évolutions réglementaires et législatives pourtant nécessaires : ainsi de la pluri annualité (CPOM) comme du passage d’une autorisation tatillonne des dépenses poste à poste à une logique de tarification à la ressource, ou de la capacité à garder les excédents jusqu’à une certaine hauteur (Loi ASV) pour une utilisation ultérieure et fléchée et non pour abonder la trésorerie du groupe voire en perdre la trace. Il paraît de plus en plus complexe de contrôler le détournement et le mésusage de ces « facilités de gestion », d’autant que ces évolutions supposent et se justifient par la confiance dans leur « bon usage ».
Dans le passé, des modifications règlementaires introduites pour des raisons de contraintes budgétaires ont très rapidement donné l’occasion au privé lucratif d’y puiser une source de profit : quand l’assurance maladie, devant la dynamique des dépenses en soins de ville des dispositifs médicaux, transforme ces dépenses individuelles en forfait collectif géré par l’EHPAD, elle se déresponsabilise quelque part des moyens par lesquels cette enveloppe « tient » et si tous les besoins sont satisfaits, elle l’octroie à charge pour le gestionnaire de limiter et rationaliser ses achats. D’une enveloppe fermée contraignant la dépense, les grands opérateurs commerciaux en ont fait une source d’accaparement (une double contrainte) en transférant une partie au niveau central via les RFA. Les marges arrières ayant fait l’objet de condamnations, en connivence avec les grands groupes fournisseurs, les RFA ont été habillés en prestations de services captées toujours au niveau central et en grande partie fictifs car sans contrepartie. Le contrôle semble condamné à avoir toujours un train de retard pour contrer l’inventivité des mécanismes d’extraction du profit et réduire « le halo de zones grises ».
Effet de volume, ces RRR sont également consenties au secteur public (ou privé non lucratif), le laboratoire Hartmann précise toutefois que si un GHT peut lui aussi obtenir jusqu’à 28 % de remise, la modalité de facturation diffère puisque qu’il lui facture directement 72 % du prix total, et donc l’établissement public peut commander pour 28 % de plus de dispositifs médicaux dans le cadre de l’utilisation de l’enveloppe fermée. Là où les groupes privés lui demandent de facturer 100 % à la section soin des établissements, privant de l’utilisation de la remise pour mieux répondre aux besoins ou pour un éventuel excédent à restituer à l’assurance maladie.
Des dérives de gestion sont parfois relevées chez les acteurs non lucratifs (rémunérations parfois excessives des dirigeants de fédérations au plus haut niveau) mais on ne peut établir une équivalence entre des pratiques dont ne dépend pas l’existence et la pérennité de l’acteur associatif pour peu qu’on y mette fin et la logique implacable de ces groupes dont la haute profitabilité est la condition du maintien des investisseurs.
A l’issue des auditions et de l’analyse approfondie du modèle économique et financier, il nous apparaît que les taux de profit insolents de ces grands groupes ne peuvent se réaliser sans des mécanismes de « prédation » appuyés sur les dotations publiques et via « l’industrialisation » de la prise en charge des personnes âgées tout en segmentant « le marché » (marché de l’or gris euphémisé en Silver économie).
Quant au profit « légal » tiré de la section hébergement, on n’est jamais bien loin pour l’obtenir de pratiques condamnables : des prestations en ligne avec les prix hébergement quand la personne âgée est en mesure de se faire entendre ou si la famille est présente, aux plus ou moins grands sacrifiés en cas de grande vulnérabilité ou d’isolement (« la prestation se dégrade selon les étages »)
Un passage d’apparence anecdotique du rapport IGAS IGF est un concentré de sens : selon le niveau de gamme de l’établissement ORPEA, le coût de revient journalier des denrées alimentaires est contenu entre 4,30 HT pour la gamme 1 et 5,65 € HT pour la gamme 2. Pour cette dernière, la personne âgée aura 70 % d’arabica dans son café (et non 50) et au petit-déjeuner un complément soit un yaourt soit un jus de fruit. Mais pour ce dernier ORPEA précise au personnel « sur demande c’est-à-dire ne pas proposer, attendre une éventuelle demande ». Si on pouvait économiser un yaourt ! pour une population rappelons-le au risque de dénutrition (jusqu’à parfois 70 %) et dont beaucoup ne sont plus à même de se comporter en « consommateur rationnel de la gamme 2 » car souffrant de maladies neurodégénératives. Les forces de rappel de l’exigence des profits et sa logique implacable demeurent même si la personne âgée ou sa famille croient payer pour un confort hôtelier supérieur. Contrôler les termes du contrat ne suffira pas, l’usager ne peut être réduit à un consommateur d’autant qu’il est vulnérable. Notons enfin, dans le contexte actuel d’inflation, qu’ORPEA en attend une hausse de résultats, « les prix de journée étant indexés sur l’inflation alors que les loyers en crédit-bail sont capés à 1 % ». L’inflation devient une nouvelle source de profit, par l’augmentation du reste à charge des résidents !
Contre les dérives mortifères, l’impératif de régulation par le non lucratif
Aussi, au-delà de la nécessaire régulation par les améliorations préconisées du rapport, nous préconisons que les autorisations nouvelles ou transférées soit le fait d’opérateurs publics ou de l’ESS. Il faut engager la baisse de la part du privé à but lucratif notamment dans certains départements, possible pour autant qu’existe une volonté politique en témoigne leur très faible part dans certains départements. Les autorisations doivent revenir à la main et sous le contrôle des tutelles et ne plus faire l’objet d’une quasi-marchandisation lors de cessions « au plus disant », le gestionnaire ne doit plus se comporter en propriétaire de l’autorisation.
De plus, pour ces grands groupes internationaux, il est temps d’exiger 1. Une plus grande transparence fiscale par une « communication financière fondée sur la norme GRI » 2. La publication des comptes non consolidés de leurs filiales ainsi que l’information sur leurs structurations capitalistiques.
Pour que l’offre publique ou de l’ESS puisse de nouveau investir, il conviendra d’étudier la proposition de créer un fonds d’investissement des acteurs publics et de l’économie sociale et solidaire pour être en capacité, soit de financer les nouvelles structures, soit de reprendre une partie des établissements du secteur à but lucratif afin que les acteurs du secteurs aient comme activité principale et centrale le « Prendre soin » et non une activité de spéculation immobilière pour Fonds spéculatifs mondiaux.
