Suite au scandale d’ORPEA, le rapport de la Mission d’information du S\u00e9nat sur les EHPAD \u00e9tablit sans surprise le constat accablant de la d\u00e9faillance du contr\u00f4le par les autorit\u00e9s de tutelle. J’ai port\u00e9 une contribution au nom du groupe Ecologie Solidarit\u00e9 et Territoires. La voici dans son int\u00e9gralit\u00e9.<\/p>\n\n\n\n
Le scandale ORPEA souligne la relative faillite de la mission de contr\u00f4le des diff\u00e9rents corps d\u2019inspection, du fait surtout de leur impuissance \u00e0 auditer les comptes au niveau du groupe<\/strong>, impuissance renforc\u00e9e par l\u2019opacit\u00e9 et l\u2019incompl\u00e9tude grandissante<\/strong>, depuis 2015 \u2013 soit depuis l\u2019acc\u00e9l\u00e9ration de son expansion internationale – des informations financi\u00e8res list\u00e9es par le groupe dans ses \u00e9tats financiers consolid\u00e9s<\/strong>, notamment quant \u00e0 ses filiales hors de France, (sur 40 filiales luxembourgeoises, seules 3 filiales r\u00e9pertori\u00e9es – ayant concern\u00e9 au moins un actif fran\u00e7ais en contradiction avec les r\u00e9ponses de M. Le Masne ancien DG du groupe). <\/p>\n\n\n\n Les montages \u00ab offshore \u00bb complexes appuy\u00e9s sur des soci\u00e9t\u00e9s \u00e9cran se multiplient pour servir la strat\u00e9gie de cession d\u2019ORPEA d\u2019ici 2024 d\u2019un quart de son parc immobilier – au moins disant fiscal pour le vendeur et l\u2019acheteur. Le dernier rapport sur l\u2019exercice 2021 post\u00e9rieur \u00e0 la mission ne d\u00e9roge pas \u00e0 cette absence d\u00e9lib\u00e9r\u00e9e de transparence<\/strong> et \u00e0 cette interpr\u00e9tation plus que restrictive des normes comptables, en limite de conformit\u00e9 d\u2019avec les exigences de l\u2019Autorit\u00e9 des March\u00e9s Financiers. Le recours aux soci\u00e9t\u00e9s servant de plateforme chez ORPEA est assez inhabituel en regard d\u2019autres grands groupes et avant \u00ab de faire \u00e9cole \u00bb devrait faire l\u2019objet d\u2019obligations de transparence quant \u00e0 l\u2019identit\u00e9 des investisseurs \u00e9trangers voire des b\u00e9n\u00e9ficiaires anonymes de ces transactions.<\/strong><\/p>\n\n\n\n La fuite en avant sp\u00e9culative du priv\u00e9 lucratif<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le scandale ORPEA doit aussi \u00eatre analys\u00e9 en regard du mod\u00e8le \u00e9conomique des grands groupes priv\u00e9s \u00e0 but lucratif : une expansion sans fins (au sens de sans finalit\u00e9 sociale et sans arr\u00eat) questionnant <\/strong>la durabilit\u00e9 du mod\u00e8le et de ses sources d\u2019extraction de profits. <\/p>\n\n\n\n Analyse permise \u00e0 partir des rapports du cabinet Cictar et de 3E Consultants,<\/strong> expertises impossibles en interne d\u2019ORPEA du fait de l\u2019opposition du syndicat majoritaire \u00ab maison \u00bb tout comme du fait de l\u2019affaiblissement des instances de r\u00e9gulation interne des salari\u00e9s suite aux ordonnances P\u00e9nicaud et aux lois Travail (point\u00e9 dans le rapport AGAS IGF). Il est grand temps de r\u00e9tablir les CHS-CT<\/strong> qui auraient pu alerter sur ces atteintes \u00e0 la dignit\u00e9 et \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9 des r\u00e9sidents comme de renforcer les CVS en les faisant tous deux destinataires, pour avis, d\u2019un rapport de synth\u00e8se annuel des Fiches d\u2019\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n L\u2019analyse des deux leaders du secteur, ORPEA & KORIAN souligne des constantes strat\u00e9giques<\/strong> avec des caract\u00e9ristiques plus prononc\u00e9es voire plus risqu\u00e9es <\/strong>chez ORPEA : pour ORPEA, des taux de profitabilit\u00e9 exceptionnels, une course effr\u00e9n\u00e9e \u00e0 la croissance notamment externe, l\u2019internationalisation \u00e0 marche forc\u00e9e, financ\u00e9e essentiellement via l\u2019endettement financier<\/strong> – plus de 5 milliards d\u2019endettement financier net en dix ans, g\u00e9n\u00e9rant des frais financiers en hausse, 158 Millions en 2020 – et via les capitaux flottants<\/strong> (80 % de l\u2019actionnariat) attir\u00e9s par les perspectives de profit qui se traduisent en distribution de dividendes (pr\u00e8s d\u2019un demi-milliard de 2011 \u00e0 2021) et surtout en valorisation \u00e0 la hausse des cours de bourse<\/strong> et depuis 2014 par la vente des actifs immobiliers (plus-value sp\u00e9culative et optimis\u00e9e par le jeu des filiales \u00e0 l\u2019\u00e9tranger).<\/strong><\/p>\n\n\n\n De 2011 \u00e0 2020, ORPEA a distribu\u00e9 414,5 Millions de dividendes (puis 58 M en 2021), alors m\u00eame que sa capacit\u00e9 d\u2019autofinancement est tr\u00e8s loin de couvrir<\/strong> ne serait-ce que ses investissements d\u2019exploitation<\/strong> (ces derniers sont sup\u00e9rieurs de 2 milliards \u00e0 la CAF) et a fortiori sa politique de croissance externe<\/strong> par acquisitions (2,3 milliards). C\u2019est donc la dette qui finance l\u2019\u00e9cart n\u00e9gatif de flux de tr\u00e9sorerie comme elle finance la distribution de dividendes<\/strong> (repr\u00e9sentant jusqu\u2019\u00e0 79 % du r\u00e9sultat net consolid\u00e9 en 2018 malgr\u00e9 la d\u00e9n\u00e9gation de M. Le Masne).<\/p>\n\n\n\n La dette<\/strong> (d\u2019abord bancaire puis progressivement<\/strong> hypoth\u00e9caire et en cr\u00e9dit-bail immobilier<\/strong>) a permis la croissance de 350 % de son chiffre d\u2019affaires en une d\u00e9cennie.<\/p>\n\n\n\n De plus, le groupe emprunte au-del\u00e0 de ses besoins d\u2019investissements pour se constituer un flux de tr\u00e9sorerie de pr\u00e8s d\u2019un milliard ce qui lui permet d\u2019acqu\u00e9rir des groupes entiers \u00e0 l\u2019\u00e9tranger quelquefois en achetant seulement l\u2019exploitation et non les murs g\u00e9r\u00e9s en cr\u00e9dit-bail.<\/p>\n\n\n\n Malgr\u00e9 des r\u00e9sultats op\u00e9rationnels courants exceptionnels obtenus y compris comme le montre les audits par des transferts de dotations provenant des sections soins et d\u00e9pendance, de la pression sur le personnel, des \u00e9conomies sur la qualit\u00e9 ou de l\u2019optimisation fiscale, ce mod\u00e8le reposant sur une croissance externe d\u00e9brid\u00e9e financ\u00e9e par la dette conduit \u00e0 une d\u00e9gradation progressive des indicateurs financiers<\/strong> (endettement financier net sur capitaux propres ou sur la CAF, ratio ICR) qui \u00ab oblige \u00bb \u00e0 durcir les objectifs de rentabilit\u00e9 <\/strong>et \u00e0 une fuite en avant<\/strong> pour maintenir le financement alternatif boursier et respecter les clauses des banques pr\u00eateuses (covenant relatif au seuil de ratio de levier financier par exemple). <\/p>\n\n\n\n Le mod\u00e8le \u00e9conomique \u00ab qui s\u2019emballe \u00bb embarque toutes les parties prenantes qui l\u2019ont nourri y compris les banques<\/strong> dont les taux d\u2019int\u00e9r\u00eat \u00e9lev\u00e9s p\u00e8sent sur le service de la dette et pr\u00eatant chaque fois de nouveau pour \u00eatre rembours\u00e9es des pr\u00eats ant\u00e9rieurs en faisant plus ou moins rouler la dette. La logique interne exige toujours plus de cash-flow, de surprofits et de croissance selon un m\u00e9canisme de fuite en avant de type Ponzi : \u00ab s’arr\u00eater c’est risquer l’effondrement \u00bb.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Le groupe est ainsi sensible \u00e0 la conjoncture \u00e9conomique ou financi\u00e8re (obligation de couvrir la dette contre le risque de rel\u00e8vement des taux d\u2019int\u00e9r\u00eat) ou aux chocs externes comme le scandale qui le touche affectant la confiance de la bourse et provoquant le d\u00e9sengagement d\u2019actionnaires de fonds d\u2019investissement de pension engag\u00e9s formellement \u00e0 des placements responsables. Le protocole de conciliation entre ORPEA et les 6 principales banques pr\u00eateuses octroyant 1,7 milliards de nouveaux pr\u00eats au groupe lui permettant de subvenir \u00e0 ses besoins de liquidit\u00e9 et au financement de son exploitation et partant d\u2019assurer ses \u00e9ch\u00e9ances contractuelles de remboursement, d\u00e9montre l\u2019imbrication de ces int\u00e9r\u00eats financiers<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Les nouveaux cr\u00e9dits sont assortis de s\u00fbret\u00e9s mais aussi du privil\u00e8ge de conciliation ce qui leur donne un rang tr\u00e8s favorable en cas de proc\u00e9dure collective. Il est aussi exig\u00e9 3 milliards de cession d\u2019actifs pour restaurer quelque peu la structure financi\u00e8re.<\/p>\n\n\n\n Enfin, l\u2019historique des op\u00e9rations de croissance externe du groupe montre que ce mod\u00e8le \u00e9conomique s\u2019est appuy\u00e9e <\/strong>sur la France et son mod\u00e8le fran\u00e7ais de protection sociale, d\u2019acteur du m\u00e9dico-social et de sant\u00e9, pour devenir de facto un op\u00e9rateur Immobilier de sant\u00e9<\/strong> dont une source importante de profits futurs r\u00e9side dans les plus-values \u00e0 la revente r\u00e9guli\u00e8re d\u2019actifs aupr\u00e8s d\u2019investisseurs immobiliers en contractant en retour des cr\u00e9dits bail (loyers croissants pesant sur les \u00e9tablissements). <\/p>\n\n\n\n Parmi eux, Icade, filiale Immobili\u00e8re d\u2019Investissement de la Caisse des D\u00e9p\u00f4ts et Consignations engag\u00e9e via sa Fonci\u00e8re sant\u00e9 dans un plan de croissance en France et \u00e0 l\u2019international pour la place de leader de l\u2019immobilier sant\u00e9, rach\u00e8te ainsi des actifs immobiliers \u00e0 ORPEA lui permettant de r\u00e9aliser les plus-values de valorisation de son patrimoine constitu\u00e9 par la dette en \u00e9change de cr\u00e9dits-bails. Icade qui \u00ab selon l\u2019opportunit\u00e9 du march\u00e9 et quand les prix s\u2019av\u00e8rent sup\u00e9rieurs aux derni\u00e8res valeurs d\u2019expertise \u00bb peut \u00e0 son tour c\u00e9der ses actifs \u00e0 un autre investisseur immobilier entretenant le cycle de l\u2019inflation des actifs et de la sp\u00e9culation immobili\u00e8re.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Les grands groupes \u00e0 but lucratif \u00ab exploitant \u00bb des places gr\u00e2ce aux autorisations de fonctionnement d\u00e9livr\u00e9es par les ARS se font ainsi les passeurs des actifs au secteur immobilier<\/strong>. Ainsi, sans prise de risque compte tenu de la transition d\u00e9mographique, des profits sp\u00e9culatifs s\u2019engrangent au d\u00e9triment des usagers et des contribuables<\/strong> (par le recours \u00e0 l\u2019optimisation fiscale). Icade est quelquefois engag\u00e9e en tant que co-investisseur avec ORPEA, permettant un effet de levier multiplicateur de son app\u00e9tit de croissance. Contr\u00f4l\u00e9e par le Parlement, nous pr\u00e9conisons non seulement qu\u2019elle rende compte en toute transparence de ses contrats de transaction mais qu\u2019elle serve dans l\u2019avenir l\u2019int\u00e9r\u00eat g\u00e9n\u00e9ral et l\u2019investissement responsable plut\u00f4t que l\u2019expansion du priv\u00e9 \u00e0 but lucratif en recherche de profits sp\u00e9culatifs.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Aussi, il nous semble que du fait de la place dans l\u2019offre EHPAD mais aussi de cliniques de soins et psychiatriques de ce groupe, l\u2019audit r\u00e9alis\u00e9 chez ORPEA devrait \u00eatre compl\u00e9t\u00e9 d\u2019un audit sur la sant\u00e9 financi\u00e8re du groupe et la durabilit\u00e9 de sa performance \u00e9conomique <\/strong>(la rentabilit\u00e9 \u00e9conomique baisse depuis 2014) <\/strong>et de ses sources de profit de plus en plus contraires \u00e0 l\u2019objet des autorisations.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Un (contre)mod\u00e8le pr\u00e9dateur qui fait tache d\u2019huile<\/strong><\/p>\n\n\n\n En regard de ces constats, comment expliquer la place laiss\u00e9e et prise par le priv\u00e9 lucratif dans ce secteur notamment cette derni\u00e8re d\u00e9cennie ? <\/p>\n\n\n\n Tout d\u2019abord par la faiblesse de l\u2019offre publique<\/strong> (dont celle des collectivit\u00e9s territoriales aux ressources ass\u00e9ch\u00e9es) et de l\u2019\u00e9conomie sociale et solidaire<\/strong>.<\/p>\n\n\n\n Par l\u2019insuffisance chronique des dotations de fonctionnement<\/strong> qui rend difficile l\u2019\u00e9quilibre des structures, oblige les collectivit\u00e9s \u00e0 de co\u00fbteuses subventions d\u2019\u00e9quilibre ou les associations \u00e0 puiser dans leurs fonds propres, ne leur permet pas une politique de croissance organique<\/strong> et facilite l\u2019offre de reprise par le priv\u00e9 lucratif.<\/p>\n\n\n\n Ce sous-financement fait l\u2019objet d\u2019un constat partag\u00e9<\/strong> et explique que, du fait notamment du bas taux d\u2019encadrement, le personnel ne passe pas assez de temps aupr\u00e8s des personnes, conduisant, malgr\u00e9 leur engagement, \u00e0 une situation de \u00ab maltraitance institutionnelle \u00bb. Aussi, les Pouvoirs Publics ne ferment \u2013ils pas d\u2019autant les yeux sur les moyens par lesquels ces groupes extraient des surprofits d\u2019une activit\u00e9 si peu profitable, y compris par des d\u00e9rives maltraitantes, qu\u2019ils sont en partie responsables d\u2019une maltraitance indirecte.<\/p>\n\n\n\n Voire qu\u2019ils n\u2019instrumentalisent pas les fortes marges de profitabilit\u00e9 des groupes lucratifs pour contester le sous-financement en invitant les op\u00e9rateurs publics ou associatifs \u00e0 prendre mod\u00e8le et \u00e0 adopter le management, les crit\u00e8res et m\u00e9thodes de gestion du secteur priv\u00e9 lucratif <\/strong>puisque \u00ab les groupes priv\u00e9s y arrivent largement, \u00e0 enveloppe identique \u00bb.<\/em><\/p>\n\n\n\n D\u00e8s lors, il convient de revenir sur les m\u00e9canismes de cette profitabilit\u00e9 exceptionnelle du secteur et de ces grands groupes : en 2019, le taux de marge op\u00e9rationnelle (EBITDAR sur CA) du secteur est un des plus profitables en France, celui d\u2019ORPEA \u00e9marge \u00e0 26,3 % en moyenne sur la d\u00e9cennie 2011-2021. Plus significatif de la pression sur les co\u00fbts, la profitabilit\u00e9 op\u00e9rationnelle apr\u00e8s charges locatives (ratio R\u00e9sultat op\u00e9rationnel courant sur CA) d\u2019ORPEA caracole \u00e0 12,9 % de moyenne sur 2011-2020 et s\u2019av\u00e8re sensiblement sup\u00e9rieur \u00e0 celle du CAC 40<\/strong> (9,3 % sur la p\u00e9riode 2017-2022 contre 12,35 % pour ORPEA). <\/p>\n\n\n\n La France, terre de rentabilit\u00e9, par la fongibilit\u00e9 des comptes.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Si la croissance externe s\u2019est faite massivement \u00e0 l\u2019\u00e9tranger ces derni\u00e8res ann\u00e9es, il est notable que le profit brut avant loyers d\u2019ORPEA se g\u00e9n\u00e8re essentiellement en France<\/strong> alors que le nombre de lits se trouve massivement \u00e0 l\u2019\u00e9tranger. ORPEA pr\u00e9sente ainsi une image invers\u00e9e entre l\u2019origine g\u00e9ographique dominante du \u00ab cash \u00bb (la France \u00e9largi au B\u00e9n\u00e9lux en 2018) et celle de l\u2019activit\u00e9. M\u00eame lors de la crise COVID, en 2020, les r\u00e9sultats sont rest\u00e9s exc\u00e9dentaires (30,5 millions) y compris gr\u00e2ce aux 12 millions de subventions d\u2019exploitation et d\u2019un produit d\u2019imp\u00f4t de 4,8 millions.<\/p>\n\n\n\n Secteur m\u00e9dico-social massivement solvabilis\u00e9 en France par les fonds publics<\/strong>, le scandale r\u00e9side peut-\u00eatre de n\u2019avoir jamais questionn\u00e9 les sources, voies et moyens de ces superprofits en grande partie \u00ab fran\u00e7ais \u00bb et pr\u00e9tendument tir\u00e9s de la principale section h\u00e9bergement (dont les loyers, en retour de l\u2019investissement immobilier, retour de plus en plus opaque par le jeu des centaines de filiales et participations immobili\u00e8res tr\u00e8s profitables).<\/p>\n\n\n\n Les moyens \u00ab d\u2019optimiser la section h\u00e9bergement \u00bb en transf\u00e9rant des recettes qui revenaient aux sections soins et d\u00e9pendance ou en transf\u00e9rant \u00e0 ces derni\u00e8res des co\u00fbts de la section h\u00e9bergement se sont appuy\u00e9s sur des m\u00e9canismes construits au niveau central du groupe <\/strong>dans ce but (RFA vers\u00e9s au groupe puis transform\u00e9s en fictives prestations de service \u00ab sans contrepartie \u00bb).<\/p>\n\n\n\n Ces abus mis \u00e0 jour, et m\u00eame si les sections soins et d\u00e9pendance devaient \u00eatre fusionn\u00e9es, aucun contr\u00f4le ne permettra de garantir la non fongibilit\u00e9 de celles-ci avec la section h\u00e9bergement d\u2019o\u00f9 les groupes g\u00e9n\u00e8rent officiellement leurs profits. Le contr\u00f4le de l\u2019imputation analytique des co\u00fbts et des produits \u00e0 la bonne section est une illusion, notamment concernant les frais de personnel et ce d\u2019autant qu\u2019une partie des \u00e9critures ne se fait pas au niveau des \u00e9tablissements contr\u00f4l\u00e9s.<\/p>\n\n\n\n Ainsi, imputer sur la section soin, du personnel qui de fait, r\u00e9guli\u00e8rement ou par le jeu des remplacements, travaille sur des t\u00e2ches relevant de l\u2019h\u00e9bergement permet de saturer le forfait soin tout en baissant artificiellement les co\u00fbts de la section h\u00e9bergement. La multiplication des faisant-fonction ne permet pas seulement des glissements de taches <\/strong>(pour r\u00e9duite les co\u00fbts ou faire face au manque de personnel) mais permet \u00ab des glissements de section<\/strong> \u00bb. Hier, 70 % du co\u00fbt du personnel pouvait ainsi passer de la section h\u00e9bergement \u00e0 la section soin sans que les quotit\u00e9s de travail r\u00e9ellement r\u00e9alis\u00e9s (et traduits dans l\u2019ERRD) ne soient modifi\u00e9es par rapport \u00e0 l\u2019EPRD. La fin des clefs de r\u00e9partition n\u2019y change rien. Et ce, d\u2019autant que ces \u00e9tats sont d\u00e9claratifs et r\u00e9put\u00e9s \u00ab sinc\u00e8res \u00bb. Quels contr\u00f4les a posteriori et y compris des Commissaires Aux Comptes seraient en mesure de d\u00e9busquer tous ces d\u00e9placements entre imputations et activit\u00e9 r\u00e9elle et les r\u00e9sultats par sections \u00ab reconstitu\u00e9s \u00bb au niveau central ?<\/strong><\/p>\n\n\n\n La multiplication des faisant-fonction<\/strong>, l\u00e0 encore tol\u00e9r\u00e9e par les autorit\u00e9s de tarification et ce, bien avant qu\u2019elle ne soit justifi\u00e9e par la crise du recrutement, doit \u00eatre enfin fortement r\u00e9gul\u00e9e<\/strong>. Les faisant-fonction doivent \u00eatre obligatoirement<\/strong> accompagn\u00e9s dans leur parcours VAE ou faire l\u2019objet d\u2019une formation promotionnelle en IFAS et ne pas \u00eatre des \u00ab faisant-fonction \u00e0 vie \u00bb, sans v\u00e9ritable formation de qualit\u00e9. Il conviendrait de donner une dur\u00e9e limit\u00e9e d\u2019exercice sans dipl\u00f4me des auxiliaires ou ASH faisant fonction comme cela existe pour les cadres faisant-fonction.<\/strong><\/p>\n\n\n\n De plus, il convient de rendre obligatoires des ratios d\u2019encadrement<\/strong>, ce qui, en cas de sous-effectif programm\u00e9 ou subi, obligera \u00e0 \u00ab fermer \u00bb des places plut\u00f4t qu\u2019\u00e0 intensifier le travail en r\u00e9partissant la p\u00e9nurie. La commission a mis \u00e0 jour l\u2019obsession du Taux d\u2019Occupation (TO) de ces groupes puisqu\u2019ils y puisent les exc\u00e9dents de la section h\u00e9bergement. Chez ORPEA, un directeur peut recevoir une prime de 600 euros si un des indicateurs d\u2019activit\u00e9 est rempli m\u00eame si les objectifs de qualit\u00e9 ne le sont pas. Les ratios d\u2019encadrement r\u00e9guleraient la focalisation sur le TO qui a conduit \u00e0 des sur-occupations d\u00e9l\u00e9t\u00e8res. <\/p>\n\n\n\n La possibilit\u00e9 de contr\u00f4ler la section h\u00e9bergement des groupes y compris non habilit\u00e9s \u00e0 l\u2019aide sociale constituera une avanc\u00e9e mais force est de constater que les groupes priv\u00e9s pr\u00e9sentent une capacit\u00e9 redoutable pour transformer \u00e0 leur \u00ab profit \u00bb les \u00e9volutions r\u00e9glementaires et l\u00e9gislatives pourtant n\u00e9cessaires : ainsi de la pluri annualit\u00e9 (CPOM) comme du passage d\u2019une autorisation tatillonne des d\u00e9penses poste \u00e0 poste \u00e0 une logique de tarification \u00e0 la ressource, ou de la capacit\u00e9 \u00e0 garder les exc\u00e9dents jusqu\u2019\u00e0 une certaine hauteur (Loi ASV) pour une utilisation ult\u00e9rieure et fl\u00e9ch\u00e9e et non pour abonder la tr\u00e9sorerie du groupe voire en perdre la trace. Il para\u00eet de plus en plus complexe de contr\u00f4ler le d\u00e9tournement et le m\u00e9susage de ces \u00ab facilit\u00e9s de gestion \u00bb, d\u2019autant que ces \u00e9volutions supposent et se justifient par la confiance dans leur \u00ab bon usage \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Dans le pass\u00e9, des modifications r\u00e8glementaires introduites pour des raisons de contraintes budg\u00e9taires ont tr\u00e8s rapidement donn\u00e9 l\u2019occasion au priv\u00e9 lucratif d\u2019y puiser une source de profit : quand l\u2019assurance maladie, devant la dynamique des d\u00e9penses en soins de ville des dispositifs m\u00e9dicaux, transforme ces d\u00e9penses individuelles en forfait collectif g\u00e9r\u00e9 par l\u2019EHPAD, elle se d\u00e9responsabilise quelque part des moyens par lesquels cette enveloppe \u00ab tient \u00bb et si tous les besoins sont satisfaits, elle l\u2019octroie \u00e0 charge pour le gestionnaire de limiter et rationaliser ses achats. D\u2019une enveloppe ferm\u00e9e contraignant la d\u00e9pense, les grands op\u00e9rateurs commerciaux en ont fait une source d\u2019accaparement (une double contrainte)<\/strong> en transf\u00e9rant une partie au niveau central via les RFA. Les marges arri\u00e8res ayant fait l\u2019objet de condamnations, en connivence avec les grands groupes fournisseurs<\/strong>, les RFA ont \u00e9t\u00e9 habill\u00e9s en prestations de services capt\u00e9es toujours au niveau central et en grande partie fictifs car sans contrepartie. Le contr\u00f4le semble condamn\u00e9 \u00e0 avoir toujours un train de retard pour contrer l\u2019inventivit\u00e9 des m\u00e9canismes d\u2019extraction du profit et r\u00e9duire \u00ab le halo de zones grises \u00bb.<\/p>\n\n\n\n Effet de volume, ces RRR sont \u00e9galement consenties au secteur public (ou priv\u00e9 non lucratif), le laboratoire Hartmann pr\u00e9cise toutefois que si un GHT peut lui aussi obtenir jusqu\u2019\u00e0 28 % de remise, la modalit\u00e9 de facturation diff\u00e8re puisque qu\u2019il lui facture directement 72 % du prix total, et donc l\u2019\u00e9tablissement public peut commander pour 28 % de plus de dispositifs m\u00e9dicaux dans le cadre de l\u2019utilisation de l\u2019enveloppe ferm\u00e9e. L\u00e0 o\u00f9 les groupes priv\u00e9s lui demandent de facturer 100 % \u00e0 la section soin des \u00e9tablissements, privant de l\u2019utilisation de la remise pour mieux r\u00e9pondre aux besoins ou pour un \u00e9ventuel exc\u00e9dent \u00e0 restituer \u00e0 l\u2019assurance maladie.<\/strong><\/p>\n\n\n\n Des d\u00e9rives de gestion sont parfois relev\u00e9es chez les acteurs non lucratifs (r\u00e9mun\u00e9rations parfois excessives des dirigeants de f\u00e9d\u00e9rations au plus haut niveau) mais on ne peut \u00e9tablir une \u00e9quivalence entre des pratiques dont ne d\u00e9pend pas l\u2019existence et la p\u00e9rennit\u00e9 de l\u2019acteur associatif pour peu qu\u2019on y mette fin et la logique implacable de ces groupes dont la haute profitabilit\u00e9 est la condition du maintien des investisseurs.<\/strong><\/p>\n\n\n\n A l\u2019issue des auditions et de l\u2019analyse approfondie du mod\u00e8le \u00e9conomique et financier, il nous appara\u00eet que les taux de profit insolents de ces grands groupes ne peuvent se r\u00e9aliser sans des m\u00e9canismes de \u00ab pr\u00e9dation \u00bb appuy\u00e9s sur les dotations publiques et via \u00ab l\u2019industrialisation \u00bb de la prise en charge des personnes \u00e2g\u00e9es tout en segmentant \u00ab le march\u00e9 \u00bb<\/strong> (march\u00e9<\/strong> de l\u2019or gris euph\u00e9mis\u00e9 en Silver \u00e9conomie<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n Quant au profit \u00ab l\u00e9gal \u00bb tir\u00e9 de la section h\u00e9bergement, on n\u2019est jamais bien loin pour l\u2019obtenir de pratiques condamnables : des prestations en ligne avec les prix h\u00e9bergement quand la personne \u00e2g\u00e9e est en mesure de se faire entendre ou si la famille est pr\u00e9sente, aux plus ou moins grands sacrifi\u00e9s en cas de grande vuln\u00e9rabilit\u00e9 ou d\u2019isolement (\u00ab la prestation se d\u00e9grade selon les \u00e9tages \u00bb)<\/em><\/p>\n\n\n\n Un passage d\u2019apparence anecdotique du rapport IGAS IGF est un concentr\u00e9 de sens : selon le niveau de gamme de l\u2019\u00e9tablissement ORPEA, le co\u00fbt de revient journalier des denr\u00e9es alimentaires est contenu entre 4,30 HT pour la gamme 1 et 5,65 \u20ac HT pour la gamme 2. Pour cette derni\u00e8re, la personne \u00e2g\u00e9e aura 70 % d\u2019arabica dans son caf\u00e9 (et non 50) et au petit-d\u00e9jeuner un compl\u00e9ment soit un yaourt soit un jus de fruit. Mais pour ce dernier ORPEA pr\u00e9cise au personnel \u00ab sur demande c\u2019est-\u00e0-<\/em><\/strong>dire ne pas proposer,<\/em><\/strong> attendre une \u00e9ventuelle demande \u00bb<\/em>.<\/strong> Si on pouvait \u00e9conomiser un yaourt ! pour une population rappelons-le au risque de d\u00e9nutrition (jusqu\u2019\u00e0 parfois 70 %) et dont beaucoup ne sont plus \u00e0 m\u00eame de se comporter en \u00ab consommateur rationnel de la gamme 2 \u00bb car souffrant de maladies neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives. Les forces de rappel de l\u2019exigence des profits et sa logique implacable<\/strong> demeurent m\u00eame si la personne \u00e2g\u00e9e ou sa famille croient payer pour un confort h\u00f4telier sup\u00e9rieur. Contr\u00f4ler les termes du contrat ne suffira pas, l\u2019usager ne peut \u00eatre r\u00e9duit \u00e0 un consommateur d\u2019autant qu\u2019il est vuln\u00e9rable. Notons enfin, dans le contexte actuel d\u2019inflation, qu\u2019ORPEA en attend une hausse de r\u00e9sultats, \u00ab les prix de journ\u00e9e \u00e9tant index\u00e9s sur l\u2019inflation alors que les loyers en cr\u00e9dit-bail sont cap\u00e9s \u00e0 1 %<\/em> \u00bb. L\u2019inflation devient une nouvelle source de profit, par l\u2019augmentation du reste \u00e0 charge des r\u00e9sidents !<\/p>\n\n\n\n Contre les d\u00e9rives mortif\u00e8res, l\u2019imp\u00e9ratif de r\u00e9gulation par le non lucratif<\/strong><\/p>\n\n\n\n Aussi, au-del\u00e0 de la n\u00e9cessaire r\u00e9gulation par les am\u00e9liorations pr\u00e9conis\u00e9es du rapport, nous pr\u00e9conisons que les autorisations nouvelles ou transf\u00e9r\u00e9es soit le fait d\u2019op\u00e9rateurs publics ou de l\u2019ESS<\/strong>. Il faut engager la baisse de la part du priv\u00e9 \u00e0 but lucratif<\/strong> notamment dans certains d\u00e9partements, possible pour autant qu\u2019existe une volont\u00e9 politique en t\u00e9moigne leur tr\u00e8s faible part dans certains d\u00e9partements. Les autorisations doivent revenir \u00e0 la main et sous le contr\u00f4le des tutelles et ne plus faire l\u2019objet d\u2019une quasi-marchandisation lors de cessions \u00ab au plus disant \u00bb, le gestionnaire ne doit plus se comporter en propri\u00e9taire de l\u2019autorisation. <\/p>\n\n\n\n De plus, pour ces grands groupes internationaux, il est temps d\u2019exiger 1. Une plus grande transparence fiscale par une \u00ab communication financi\u00e8re fond\u00e9e sur la norme GRI \u00bb 2. La publication des comptes non consolid\u00e9s de leurs filiales ainsi que l\u2019information sur leurs structurations capitalistiques.<\/strong> <\/strong><\/p>\n\n\n\n Pour que l\u2019offre publique ou de l\u2019ESS puisse de nouveau investir, il conviendra d\u2019\u00e9tudier la proposition de cr\u00e9er un fonds d\u2019investissement des acteurs publics et de l\u2019\u00e9conomie sociale et solidaire<\/strong> pour \u00eatre en capacit\u00e9, soit de financer les nouvelles structures, soit de reprendre une partie des \u00e9tablissements du secteur \u00e0 but lucratif afin que les acteurs du secteurs aient comme activit\u00e9 principale et centrale le \u00ab Prendre soin \u00bb et non une activit\u00e9 de sp\u00e9culation immobili\u00e8re pour Fonds sp\u00e9culatifs mondiaux.<\/strong><\/p>\n\n\n\n <\/p>\n\n\n\n